Appui à la coordination des parcours de soins

Cette mission est investie par des infirmiers coordinateurs, elle se propose comme une ressource aux partenaires sanitaires, sociaux et médico-sociaux.
Cette activité cible des personnes en situation de grande précarité dont le parcours de soin est qualifié « complexe » quel que soit l’âge, la problématique de santé ou le handicap de la personne concernée.

La qualification « complexe » peut être induite par un risque de rupture de parcours de soins, par une rupture avérée ou par une difficulté d’accès aux
soins. Une accumulation de facteurs vient « dessiner » les contours de la complexité : sur le plan de la santé mais également sur le champ social,
financier, culturel, environnemental...

L’appui à la coordination :

• évalue les besoins de soins, d’étayage, d’accompagnement dans une approche globale ;
• organise, centralise et met en lien les différents acteurs et leurs interventions ; ces acteurs ont déjà été identifiés dans la situation et si nécessaire d’autres acteurs sont mobilisés ;

La coordination de parcours de soins complexes ne se substitue pas aux interventions des différents partenaires mais favorise la communication
et la collaboration dans un objectif de recherche de solutions en se basant sur un principe de co-responsabilité et de cogestion.

 

L’activité des infirmiers coordinateurs peut s’inscrire dans la durée, tant en amont qu’en aval en évaluant régulièrement la progression de la prise en charge et au besoin en proposant des réajustements.

 

Depuis 2022, cette mission repose sur l’activité :

• D’un infirmier coordinateur pour les situations adultes (0.8 ETP)
• D’une infirmière coordinatrice pour les situations pédiatriques et de périnatalité (0.2 ETP)